Le but de cet article est de vous expliquer ce qu’est l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), son incidence sur les remboursements de vos soins et les dépassements d’honoraires, selon que les médecins que vous consulterez soient adhérents ou non.
Qu’est ce que l’OPTAM ?
Depuis le 1er janvier 2017, l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) a remplacé le contrat d’accès aux soins (CAS).
L’OPTAM est un contrat conclu entre des médecins des secteurs 1 ou 2 et l’Assurance Maladie pour permettre la maîtrise des dépassements d’honoraires et tarifs fixés par ces médecins, en les encadrant.
Qui sont les professionnels concernés par l’OPTAM ?
Les médecins qui ont signé une convention avec l’Assurance Maladie sont classés en divers secteurs. Et seuls ceux du secteur 1 et du secteur 2 peuvent adhérer à l’OPTAM, cela concerne donc :
- Le secteur 1, qui comprend des professionnels de santé qui ne sont pas autorisés à majorer leurs honoraires par des dépassements (sauf dans quelques cas relevant de circonstances particulières). Mais ces dépassements ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie.
- Le secteur 2 qui est formé de médecins et spécialistes qui sont autorisés à pratiquer de façon mesurée des dépassements d’honoraires. Là encore, ces dépassements ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.
Quels sont les avantages pour le patient de ce dispositif OPTAM ?
Ce contrat entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie a été créé dans le but de :
- Permettre à chaque assuré un meilleur accès aux soins.
- Éviter que les dépassements d’honoraires les fragilisent et deviennent un obstacle à leur santé.
- Réduire la somme qui restera à leur charge.
Quelles sont les obligations des médecins signataires de l’OPTAM ?
Les praticiens signent ce contrat pour un an. Il est tacitement renouvelable, mais ils ont toutefois la possibilité d’en sortir à tout moment.
En signant leur adhésion, les professionnels de santé s’engagent à respecter un taux de dépassement d’honoraires moyen (qui est calculé par l’Assurance Maladie en fonction de leur activité des 3 dernières années), ainsi qu’un taux moyen d’honoraires facturés sans dépassement.
En compensation, le praticien sera remboursé plus rapidement, et il recevra une prime, qui sera fixée en fonction de son respect des objectifs et de la gestion maîtrisée de ses déplacement.
Comment une consultation chez un médecin adhérent à l’OPTAM sera-t-elle remboursée ?
Si le médecin (qu’il soit en secteur 1 ou en secteur 2) a adhéré à l’OPTAM, le remboursement de sa consultation par l’Assurance Maladie sera identique.
Une mutuelle santé rembourse-t-elle de la même manière un assuré si le praticien consulté est adhérent ou non à l’OPTAM ?
Certains contrats de complémentaire santé sont des contrats responsables. Et dans ce cas la prise en charge par votre assureur est plafonnée (à 100 % du tarif base de la Sécurité sociale).
La prise en charge des dépassements d’honoraires éventuels de la consultation par une complémentaire santé sera différente selon que le praticien est (ou non) signataire de l’OPTAM. Mais généralement, les dépassements d’honoraires des praticiens adhérents à l’OPTAM sont mieux remboursés.
Si votre mutuelle de santé n’est pas un contrat responsable, le traitement de votre remboursement sera encore différent. En règle générale, pour savoir si votre contrat est responsable ou non-responsable, ce qui conditionnera votre remboursement, il faut lire les clauses de ce contrat, ou consulter son assureur.
Comment puis-je savoir si un médecin adhère ou non à l’OPTAM ?
Afin d’obtenir cette information, il y a plusieurs solutions :
- Le plus simple est d’abord d’interroger ce médecin. Pour les médecins du groupe Xray Gresivaudan, son mode d’exercice est indiqué ici dans son profil.
- Mais vous pouvez également consulter le site internet de l’Assurance Maladie: http://ameli-direct.ameli.fr/), qui mentionne pour chaque praticien conventionné s’il est ou non-signataire de l’OPTAM.