Formulaire de demande d'examen de scanner


Page 1 sur 3 : identité et coordonnées

ATTENTION :
pour toute demande d'examen de type "arthroscanner", le rendez-vous est à prendre directement auprès de votre cabinet de radiologie (Crolles, Pontcharra ou Saint Ismier) et non pas au scanner.

Les champs * sont obligatoires.
* Nom :
* Prénom :
* Date de naissance :   
Email :
* Téléphone :
Format : 10 chiffres. Indiquez le numero où vous êtes le plus facilement joignable en semaine de 8h à 18h.
Votre adresse :
N° et rue de votre domicile
* Commune :
Code postal :
Avez-vous déjà passé un examen au scanner ou à l'IRM du Grésivaudan ?Oui
Non